Anestesia Loco-Regionale

 

Sommario

Valutazione  anestesiologica

Anestesia Rachidea

Anestesia Epidurale in Parto-Analgesia

Complicanze in parto-analgesia

Anestesia nel Day Hospital

Anestesia Loco-Regionale e Day-Surgery
Controllo del dolore in Day Surgery
Anestesia Plessica
Plesso brachiale
Blocco interscalenico
Blocco Sovraclaveare : 
Tecnica Classica
Tecnica del Filo di Piombo
Blocco ascellare

 

Lavori tratti da E.S.R.A Italica

Arto superiore

Anatomia del plesso brachiale e blocchi periferici dell'arto superiore

Il blocco del plesso brachiale

Arto inferiore:

Cateterismo periferico per analgesia prolungata

Tecniche dei blocchi periferici dell’arto inferiore

Blocco del nervo femorale, otturatorio, femorocutaneo laterale e ankle block

Blocco popliteo

Ankle Block



Blocchi Arto inferiore:

Blocco nervo sciatico accesso posteriore alla natica, accesso alla coscia
Blocco nervo sciatico accesso anteriore
Blocco perivascolare inguinale 3 in 1 di Winnie (blocco del nervo femorocutaneo, nervo femorale e nervo otturatorio)

Introduzione 

Il decorso post-operatorio è caratterizzato da numerose variabili collegate allo stress chirurgico acuto e alle sue conseguenze. Un’attenzione sempre maggiore è rivolta al controllo di queste variabili; infatti, in letteratura è ampiamente dimostrato che riducendo tale inabilità post-operatoria, si raggiunge un miglioramento dell’outcome del paziente, diminuendo, inoltre, anche il periodo di ospedalizzazione.

Infatti, il trauma chirurgico e, in particolare, il dolore acuto ad esso collegato, oltre alle già conosciute possibili alterazioni cardiocircolatorie e respiratorie (ischemia, ipossia periferica, insufficienza respiratoria acuta), hanno un effetto, diretto o indiretto, anche sulla motilità intestinale (ileo paralitico), sulla funzione immunitaria (maggior probabilità di complicanze infettive) e sulla possibilità di movimento del paziente (problematiche tromboemboliche). Tali alterazioni contribuiscono in maniera determinante a condizionare il decorso post-operatorio rendendolo difficoltoso e allungando i tempi di dimissione del paziente.

Pertanto, come ampiamente dimostrato dai lavori di Kehlet H (Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br J Anaesth 1997; 78:606-617), diventa fondamentale approntare un approccio multimodale al decorso post-operatorio. Tale approccio prevede una buona preparazione di tutta l’équipe medico-infermieristica e contempla il controllo dello stress peri-operatorio, del dolore post-operatorio, una precoce nutrizione enterale (grazie a tecniche antalgiche che limitino gli oppioidi sistemici e garantiscano una buona perfusione intestinale) ed una rapida mobilizzazione del paziente.

Il risultato comune ottenuto con questo programma multimodale peri-operatorio è diminuire e abbreviare il più possibile l’alterazione della capacità funzionale del paziente, accelerando in tal modo l’outcome e migliorando in maniera significativa la morbidità e la morbilità post-operatoria.

 

L'Anestesia Loco-Regionale, presuppone l'anestesia di una determinata regione corporea, può essere utile per l'anestesia chirurgica, per l'analgesia postoperatoria e per la terapia del dolore acuto e cronico.

La tecnica anestesiologica richiede una preparazione ed una pianificazione uguale a quella necessaria per condurre un’anestesia generale. Infatti, dev'essere predisposto il monitoraggio essenziale che permette all'anestesista di anticipare eventuali effetti tossici scatenati dagli anestetici locali sui vari organi ed apparati. E' quindi necessario, essere preparati per risolvere qualsiasi emergenza possa verificarsi durante e dopo il blocco. Quindi la preparazione e l'esecuzione di ogni tecnica di anestesia loco-regionale devono essere eseguite in un regime di adeguata sicurezza.

Il blocco anestesiologico si realizza depositando l'anestetico locale lungo l'asse del nervo producendo anestesia o analgesia.

 

 Levobupivacaina

 

La levobupivacaina è un Anestetico Locale, recentemente approvato per l'uso clinico anche in Italia (nome commerciale Chirocaina). Al contrario della bupivacaina che è una miscela di levo e di destro-isomeri, la levobupivacaina è un levo-isomero puro. Strutturalmente un levo-isomero è un'immagine invertita di un destro-isomero.

Struttura chimica

Le caratteristiche farmacocinetiche della levobupivacaina sono simili a quelle della bupivacaina.

Gli studi di farmacodinamica condotti in vitro e in vivo dimostrano che la levobupivacaina ha una potenza simile alla bupivacaina, ma la prima presenta negli animali una tossicità cardiaca e neurologica minore. In uno studio animale condotto su pecore confrontando 2 differenti regimi infusivi, le dosi convulsive di levobupivacaina sono risultate significativamente maggiori di quelle della bupivacaina. In volontari sani, la levobupivacaina ha mostrato un minore effetto inotropo negativo e, all'ECG, un minore allungamento del QT rispetto alla bupivacaina. Analogamente minime alterazioni dell'EEG, indicative di depressione del SNC, sono state evidenziate con la levobupivacaina rispetto alla bupivacaina.

Le proprietà anestetiche e analgesiche della levobupivacaina sono simili alla bupivacaina alle stesse dosi, ma in somministrazioni epidurali, la levobupivacaina produce un blocco motorio inferiore a quello sensitivo rispetto alla bupivacaina. Tale blocco differenziale, però, non è stato evidenziato nei blocchi periferici effettuati con la levobupivacaina.  La Levobupivacaina allo 0.25% si è dimostrata egualmente efficace della bupivacaina alla stessa concentrazione in donne in travaglio di parto in analgesia peridurale riguardo all'onset, alla qualità dell'analgesia, all'estensione del blocco motorio e al numero di gravide con blocco motorio. In uno studio condotto su pecore gravide sottoposte ad infusione continua di bupivacaina, ropivacaina e levobupivacaina, non furono evidenziate importanti modificazioni emodinamiche del feto e non vi furono differenze nel livello sierico e tissutale dei 3 anestetici. Analoghi risultati sono emersi dall'uso di levobupivacaina allo 0,5% per via epidurale nei tagli cesarei rispetto alla bupivacaina alla stessa concentrazione.

 

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Anestesia Peridurale o Epidurale in Parto-Analgesia

Anatomia
Lo spazio peridurale,  è delimitato in alto dal foro occipitale ed in basso dalla membrana sacrococcigea, anteriormente il legamento vertebrale posteriore ricopre i corpi vertebrali e posteriormente è delimitato dal legamento giallo. La parete posteriore, rappresenta l’approccio più pratico, è costituita dalle lamine vertebrali riunite ai bordi inferiori e superiori dal legamento giallo, particolarmente elastico e di forma rettangolare ma con una consistenza ed uno spessore rilevanti nel tratto lombare. Anteriormente esso è separato dalla dura madre dal contenuto dello spazio peridurale rappresentato dal grasso e dai vasi peridurali che si dispongono prevalentemente lateralmente. Lateralmente, attraverso i fori di coniugazione che consentono il passaggio dei nervi spinali, lo spazio peridurale si continua nello spazio paravertebrale. La sottigliezza della dura madre a livello dei manicotti spinali rappresenta una zona di elezione di passaggio delle sostanze iniettate nello spazio peridurale verso il liquor. Attraverso tali fori inoltre il plesso vertebrale scarica nelle vene addominali e toraciche e quindi nella vena cava.

 Fisiologia
Le pressioni toraciche ed addominali, sono dipendenti dall’atto respiratorio, dai movimenti o dalla posizione, influenzano la pressione peridurale anche attraverso il circolo venoso, modificandone il ritorno, o attraverso la pressione negativa pleurica trasmessa attraverso i fori di coniugazione. per queste condizioni fisioanatomiche nella regione lombare tale negatività risulta chiaramente inferiore a quella rilevata in sede toracica.

Inoltre a parità di volume iniettato nello spazio peridurale il grado di diffusione sarà maggiore a livello toracico e via via inferiore con un grado minimo in sede sacrale che risulta quindi il tratto più difficilmente diffusibile.

Svariate condizioni, al contrario sono in grado di aumentare la pressione peridurale, come la compressione addominale, l’ascite, la gravidanza, la posizione supina, modificando prevalentemente il ritorno venoso. La pressione peridurale residua dopo l’iniezione di una soluzione dipende dalla compliance e risulta strettamente correlata con l’età e l’estensione dell’anestesia. Nei soggetti giovani una via di fuga che minimizza l’incremento pressorio in seguito alla somministrazione di una soluzione è rappresentata dai fori di coniugazione, più o meno compromessi nella loro funzione nel soggetto anziano. Da queste osservazioni possono essere tratte delle deduzioni dal significato clinico rilevante nella paziente ostetrica. E’ da preferire la linea mediana per l’introduzione dell’ago per evitare di intaccare i vasi venosi peridurali che decorrono lateralmente. Esistono delle condizioni che possono modificare la disposizione e la diffusione delle sostanze iniettate nello spazio peridurale, e di conseguenza il loro effetto.

Le curvature della colonna vertebrale, modificate ulteriormente dalla gravidanza, specie in sede lombare, comporteranno delle modificazioni della diffusione delle sostanze introdotte nello spazio peridurale in relazione alla sede dell' iniezione. Al termine della gravidanza la pressione dello spazio peridurale risulta aumentata, specie in posizione supina, per la compressione della vena cava inferiore e quindi un impedimento al drenaggio delle vene peridurali. Le contrazioni uterine e gli sforzi espulsivi determinano ulteriori picchi pressori. La dilatazione delle vene peridurali comporta una maggiore occupazione dello spazio peridurale che può quindi influenzare la diffusione dell’ anestetico locale introdotto. Proprio per questo sono necessari volumi inferiori rispetto alla norma per ottenere la stessa estensione del blocco.

L’analgesia peridurale viene praticata a travaglio ben avviato, ovvero in presenza di contrazioni uterine efficaci (tra 50 e 70 mmHg con una durata di circa 1 minuto e con una frequenza ogni 3-5 minuti). La dilatazione cervicale non risulta un parametro definitivo, anche se nella maggior parte dei casi un valore di 3 cm è associato a condizioni locali favorevoli per l’attuazione del blocco. Sarà dunque l’intensità del dolore riferita dalla paziente la guida chiave per iniziare l’analgesia peridurale. E’ necessario dunque pervenire ad una decisione collegiale sull’opportunità di iniziare l’analgesia peridurale, utilizzando tutte le informazioni utili per una previsione dell’andamento del travaglio (consistenza del collo, impegno della parte presentata, atteggiamento della paziente). La paziente viene collegata ad un cardioscopio per il monitoraggio della frequenza cardiaca e viene rilevata la pressione arteriosa. Stabilita una linea di infusione, viene iniziato un riempimento con 500 ml di gelatina al 3.5% in 30 minuti circa ed una successiva infusione più lenta sino ad un totale di 1500 ml per l’ intera durata di un travaglio medio (circa sei ore). Per travagli più prolungati si continua a infondere una soluzione di mantenimento alla velocità di 100 ml/h circa.

Per l’esecuzione del blocco viene preferita la posizione laterale, sicuramente più confortevole per la paziente e per l’anestesista che può rimanere assiso. La paziente viene aiutata da una infermiera a mantenere la genuflessione ed il capo reclinato in avanti per esporre al meglio lo spazio intervertebrale. Tale supporto risulta essenziale in pazienti scarsamente collaboranti per evitare improvvisi movimenti durante l’ esecuzione della tecnica. Occorre sfruttare al meglio i tempi morti tecnici. Dopo un’accurata preparazione del campo e aver predisposto il materiale, si praticherà un pomfo di anestesia con 3-4 ml di lidocaina al 2%, adoperando un ago da 25 gauge. L’attesa del termine della successiva contrazione serve a coprire la latenza di effetto dell’anestetico ed al contempo avere a disposizione dei minuti utili sufficienti ad espletare il blocco prima di una nuova contrazione. E’ necessario infatti praticare il blocco nell’intervallo tra due contrazioni per usufruire delle migliori condizioni ambientali. Viene scelto lo spazio interspinoso L3-4 anche se anatomicamente lo spazio superiore risulta più comodo. L’ interspazio L2-3 viene riservato nel caso di difficoltà o di sanguinamento da aspirazione del catetere. E’ indicato infatti utilizzare uno spazio peridurale vergine, ovvero soprastante la sede dell’insuccesso. Riprovare in uno spazio sottostante una sede di sanguinamento risulta sconveniente in quanto aumenta il rischio di sanguinamento e di un nuovo insuccesso e rende complicato il successivo approccio peridurale non solo dal punto di vista tecnico ma soprattutto per la ridotta compliance della paziente.

Il repertamento dello spazio peridurale viene generalmente eseguito con l’approccio mediano. L’approccio paramediano è infatti associato a maggiori probabilità di sanguinamento, considerando il tragitto anatomico dei vasi peridurali, generalmente più congesti durante la gravidanza.

La perdita della resistenza alla cauta e progressiva pressione sul pistone della siringa è la tecnica più comune. L’iniezione di alcuni millilitri di soluzione fisiologica distende la dura e facilita la successiva introduzione del catetere senza produrre importanti effetti di diluizione alla successiva somministrazione di anestetico locale. Può essere utile iniettare 2-3 ml di lidocaina 2% prima di introdurre il catetere per ridurre le probabilità di parestesie fastidiose per una paziente non premedicata, se non pericolose per l’eventualità di una perforazione della dura a seguito di un movimento reattivo improvviso e scomposto della paziente. Tuttavia l’attesa di alcuni minuti per l’estrinsecazione dell’ effetto può essere disagevole per l’ imminenza della successiva contrazione. E’ sconsigliabile introdurre il catetere peridurale oltre 3-4 cm dalla punta dell’ago. Se l’introduzione di un tratto insufficiente di catetere comporta la possibilità di perdita di domicilio quando la paziente cambierà posizione, un’introduzione eccessiva aumenta i rischi di malposizionamento, inginocchiamento e sanguinamento. Una cauta aspirazione dovrebbe sempre precedere l’ introduzione di farmaci nello spazio peridurale per escludere una perforazione della dura o una lesione di un vaso. Il dubbio su materiale aspirato incolore da addebitare alla precedente iniezione di fisiologica o alla perforazione durale può essere fugato da un semplice controllo glicemico su una goccia del liquido. Un test di aspirazione negativo non offre però delle certezze assolute in ambo i casi. Una dose test di 2-3 ml di lidocaina 2% è consigliabile per escludere un blocco subaracnoideo anche in caso di aspirazione negativa. Esistono notevoli controversie sull’uso dell’adrenalina per smascherare un’iniezione intravascolare. Tale test non sempre è predittivo (frequenti falsi positivi) e in caso positivo, comporta, anche alle basse dosi somministrate, reazioni emodinamiche sfavorevoli per la paziente e per il feto.

Successivamente viene applicata una spugnetta di protezione all’emergenza cutanea del catetere, fissata con l apposizione di bande di cerotto. Il catetere viene infine disteso sul dorso della paziente per farlo riemergere anteriormente sulla fossa sovraclaveare protetto da una lunga striscia di cerotto.

La paziente viene quindi posta in posizione semi-laterale ortostatica per la somministrazione del bolo. In ogni caso l’iniezione del bolo di anestetico locale dovrà essere effettuato lentamente mantenendo il contatto verbale con la paziente per osservare immediatamente eventuali reazioni tossiche da iniezione intravascolare (acufeni, confusione mentale, parola impastata) e sospendere quindi l’iniezione. Tale precauzione è necessaria per comprendere i casi sfuggiti ai tests precedenti ed aumentare così i margini di sicurezza. Reazioni tossiche o un blocco massivo, se in un paziente chirurgico generalmente possono essere adeguatamente trattate con le consuete manovre di rianimazione, in una paziente ostetrica possono avere conseguenze disastrose.

 

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ANESTESIA LOCO-REGIONALE E DAY-SURGERY

 

Università degli Studi  “magna Graecia” di Catanzaro

Facoltà di Medicina e Chirurgia

Cattedra di Anestesia e Rianimazione

Scuola di Specializzazione in Anestesia e Rianimazione

Dir. Prof. B. Amantea

 

 

 

L'anestesia ideale in regime di day surgery deve garantire un ottimo piano chirurgico con una completa analgesia durante l'intervento, un rapido recupero delle funzioni psicomotorie al termine dell’intervento e una bassissima o nulla incidenza di complicanze relative alla tecnica anestesiologica (White).

In questa ottica l’anestesia loco-regionale  (ALR) è la tecnica d’elezione in day-surgery per la minore interferenza con le funzioni  vitali del paziente e per i costi contenuti. L’anestesia loco-regionale rappresenta il modo migliore per controllare la risposta endocrino-metabolica al trauma chirurgico poiché blocca le vie afferenti all’area della lesione chirurgica. L'anestesia locale, non interferendo sulla funzionalità epatica o renale,  respiratoria o cardiaca, è la tecnica da preferire in caso di  alterazioni di queste funzioni.

L’incidenza di ritenzione urinaria o ileo dopo anestesia intrarachidea è sensibilmente ridotta dall’uso di anestetici locali , rispetto all’impiego degli oppiacei.

Infine, l’estensione del blocco durante l’immediato post-operatorie garantisce una buona analgesia e rende più facile il controllo del dolore residuo.

L’A.L.R. consente , inoltre, di trattare in day-surgery   anche soggetti anziani o ASA III.

L’anestesia loco-regionale è inoltre da preferire, per la riduzione dei costi attribuibile : al minore costo della tecnica, al minore screening pre-operatorio richiesto, alla “minore” necessità di monitoraggio.

Negli ultimi anni le tecniche di ALR sono diventate ancora più comuni grazie alla disponibilità di nuovi anestetici locali (Miller), alla possibilità di realizzare forme di sedazione ealla disponibilità di appositi presidi, quali aghi o elettroneurostimolatori (E.N.S.).

Fra i nuovi anestetici locali ricordiamo l’ EMLA e la Ropivacaina.

L’emla o eutetic mixture of local anesthetic è una miscela in parti uguali di Lidocaina e Prilocaina. Dopo applicazione di 1 ora è in grado di fornire analgesia dermica per 1-5 ore rendendo cosi non dolorose varie procedure di puntura della cute (venipuntura, punture per tecniche di ALR e puntura lombare). può essere  applicata anche sulla mucosa orale e genitale ed anale dove presenta un onset time minore (5-20 min. rispettivamente). Non presenta effetti collaterali significativi, può causare : pallore, eritema ed edema che comunque si risolvono spontaneamente.

La Ropivacaina è un nuovo anestetico locale a lunga durata d’azione amino-amidico, simile per struttura chimica alla Bupivacaina e alla Mepivacaina. È costituito per il 95,5% dal solo enantiomero L e ciò rende la Ropivacaina meno cardiotossica rispetto alla Bupivacaina. La  Ropivacaina ha la medesima equipotenza della Bupivacaina nel bloccare le fibre C ma la sua minore liposolubilità la rendono meno efficace nel bloccare le fibre motorie A. pertanto la Ropivacaina rispetto alla Bupivacaina presenta lo stesso profilo di blocco sensoriale in termini di onset, profondità e durata mentre la durata e la profondità del blocco motorio è minore con la Ropivacaina. Il minore blocco motorio della Ropivacaina la rende particolarmente adatta per l’impiego in  peridurale nella day-surgery.

La Ropivacaina può essere utilizzata anche per le tecniche di infiltrazione e di blocco tronculare.

L’emla e la Ropivacaina aumentano la possibilità  di scelta che deve tenere conto dell’onset e della durata di ciascun anestetico locale (vedi tabella).

 

Anestetico locale

Blocco periferico

Peridurale

Spinale

lidocaina

         onset (min.)

         durata (h)

1 - 2 %

8 - 10

2

2%

10 - 15

1,5

5%

5 - 8

70 - 5

mepivacaina

         onset (min.)

         durata (h)

1 - 2 %

10 - 15

3

2 %

10 - 15

2

5 %

5 - 10

1,5

bupivacaina

         onset (min.)

         durata (h)

0,25 - 0,50 %

15 - 25

6

0,25 - 0,5 %

15 - 30

3

0,5 %

5 - 15

2

Ropivacaina

         onset (min.)

         durata (h)

0,5 - 0,75%

15 - 25

6

0,75 - 1 %

10 - 15

3 - 4

 

 

La diffusione e il successo delle tecniche di ALR è da attribuire anche alla disponibilità di nuove molecole che consentono di effettuare buone tecniche di sedazione cosciente.

 

La sedazione in anestesia loco-regionale è importante : per realizzare la  tecnica stessa, per lenire l’ansia e l’agitazione intraoperatoria, consentendo ai pazienti la compartecipazione passiva alle manipolazioni della propria struttura  corporea.

Le tecniche di sedazione devono consentire di modulare il normale livello di coscienza del paziente in base ai desideri di quest’ultimo ed alle esigenze specifiche relative all’intervento stesso , ma qualunque sia il livello di coscienza fondamentale è la conservazione dei riflessi e della funzione respiratoria.

I principali farmaci finora usati per la sedazione in ALR sono: gli Oppiacei, la Ketamina ,il Propofol e le Benzodiazepine.

Gli Oppiacei sono da evitare perché aumentano l’incidenza di nausea, vomito e depressione respiratoria ; inoltre ritardano la ripresa delle funzioni cognitive e della motilità intestinale.

La Ketamina può essere impiegata e.v. ed i.m., quest’ultima via ne facilita l’uso nei bambini . Ha un’azione eccitatoria a livello cardio-respiratorio, provoca un innalzamento della pressione intracranica provoca deliri ed allucinazioni che rendono sgradevole l’esperienza.

Le molecole più indicate per la sedazione in ALR sono : le BDZ e il Propofol perché presentano effetti : ansiolitici, sedativi, ipnotici e amnestici.

Fra le BDZ la più usata è il Midazolam perché è 4-5 volte più potente  del diazepam, ha una breve onset (30 sec-15 min secondo la via di somministrazione), rapida ripresa delle funzioni cognitive  e una buona stabilità emodinamica. Il rapido recupero, dopo uso del midazolam, viene in parte ritardato in seguito a somministrazioni ripetute o se usato in infusione continua.

Per l’uso in infusione continua in corso di ALR la migliore molecola è il Propofol che consente un ottimo e pronto recupero delle funzioni cognitive al risveglio ,ancheper infusioni lunghe. Inoltre il propofol consente di differenziare in maniera ottimale : l’ansiolisi, la sedazione cosciente e l’ipnosi. Il propofol se usato da mani poco esperte può determinare : ipotensione arteriosa, bradicardia, apnea, nausea e vomito.

 Le tecniche di ALR più frequentemente usate in day surgery sono : l’anestesia topica, per infiltrazione tronculare, plessica, spinale superselettiva e peridurale segmentaria (Brown).

L’Anestesia Topica  si realizza applicando direttamente l’anestetico locale (EMLA). Viene utilizzata , oltre che per rendere più confortevole ed atraumatico tutte le procedure che richiedono punture con aghi (venipunture, punture per anestesia per infiltrazione tronculare, plessica, spinale e peridurale), anche per consentire piccoli interventi chirurgici (dermo-abrasioni, curettage di piccole lesioni cutanee, circoncisioni, scollamento di adesioni del prepuzio, frenulectomie , emorroidectomia previa anestesia locoregionale).

L’Anestesia per Infiltrazione consente di effettuare interventi chirurgici di superficie. Generalmente viene impiegata una miscela costituita da un anestetico locale a rapido onset (Lidocaina e/o Mepivacaina) unita ad uno con lunga durata d’azione (Bupivacaina).

 Recentemente l’ introduzione della Ropivacaina ha offertoo una buona e pratica alternativa a queste  associazioni, perché  dotata di : un onset più breve, di minore cardiotossicità (in caso di accidentale infusione endovenosa), assenza di bruciore post-infiltrazione, assenza di complicanze infettive sul sito della ferita, essendo confezionata in maniera sterile.

L’ anestesia tronculare e quella plessica sono divenute  più frequenti grazie all’utilizzo in mani esperte di un elettroneurostimolatore (E.N.S.) che consente di localizzare le strutture nervose da bloccare in maniera precisa e sicura, purché effettuate con le tecniche di approccio più sicure. L’E.N.S. ha consentito di : aumentare il numero dei successi, diminuire il quantitativo di anestetico locale usato, abbattere il numero di danni ai nervi periferici da bloccare.

I Blocchi Tronculari più frequentemente effettuatai sono: i blocchi dei nervi intercostali (per : biopsie del seno, escissione di noduli ascellari, rimozioni  di lipomi al dorso ), blocco dello sciatico (per : l’esplorazione e la biopsia dei tessuti molli del piede e dell’estremità distali del ginocchio ad eccezione della faccia mediale della gamba), blocco del femorale (per l’anestesia della coscia e della  regione mediale del polpaccio).

I Blocchi Plessici  consentono, con una sola infiltrazione, di ottenere l’anestesia dell’intero arto.

Il blocco del plesso brachiale può essere fatto con fatto con varie tecniche, a seconda dell’intervento da eseguire. La via interscalenica consente interventi sulla spalla  o sull’arto superiore; la ascellare consente interventi su avambraccio e mano; la via sopraclaveare consente interventi su qualunque parte dell’arto superiore.

Il blocco del plesso lombare può essere effettuato mediante la tecnica di Winnie o attraverso il  compartimento dello psoas. La tecnica di Winnie o blocco “3 in 1” consente di bloccare contemporaneamente i nervi che si originano dalle radici del plesso lombare ovvero! Il femorocutaneo laterale, il femorale e l’otturatorio. Il blocco del plesso lombare, e in particolare secondo la tecnica di Winnie, viene usato insieme al blocco dello sciatico, costituendo il blocco  “4 in 1” che consente l’anestesia completa di tutto l’arto inferiore.

Le tecniche di blocco centrali impiegate in day-surgery sono : la spinale super selettiva e la peridurale segmentaria.

La Peridurale  Segmentaria consiste nell’introduzione nello spazio peridurale di anestetico locale in grado di determinare il blocco prevalentemente sensitivo a livello del segmento desiderato. In questo modo è possibile ottenere: un blocco massimale nel punto di massima stimolazione nocicettiva, un blocco con un’estensione   più limitata, utilizzando dosi di anestetico locale inferiori e diminuendo le possibili conseguenze fisiologiche del blocco.

L’approccio lombare è il più utilizzato  per la chirurgia sotto-ombellicale, quali  interventi ortopedici  su gamba e coscia,  interventi su basso addome e sulla pelvi.

Non comporta cefalea perché non viene lesa la dura madre.

La Spinale Super Selettiva   consiste nell’iniezione nello spazio intratecale di minime quantità di anestetico locale in maniera selettiva e monolaterale alle radici da bloccare. Tale tecnica e basata sull’uso di aghi con minimo diametro (25 - 27 G) e forma meno traumatica che ha sensibilmente ridotto l’incidenza di cefalea da puntura della dura (1% >60 anni ; 3% <60 anni), sebbene ancora può capitare che le dimissioni del paziente vengono ritardate a causa della cefalea.  

Viene usata per consentire l’effettuazione di interventi chirurgici a livello del basso addome, del perineo e degli arti inferiori.

La preferenza dell’una o dell’altra tecnica non trova consensi univoci e dipende dall’esperienza dell’operatore e deve tenere conto anche di altri fattori (vedi tabella)

 

 

peridurale

segmentaria

spinale super selettiva

Quantità di farmaco

Maggiori

Minime

Tossicità

Maggiore

Minore

Segmentarietà

Si

No

Onset

Maggiore

Minore

Durata

Maggiore

Minore

Modulazione blocco motorio

Si

No

Modificazione cardiovascolare

Più Lente

Più Veloci

Cefalea

No

Si

 

Infine è da notare che l’anestesia loco-regionale consente di controllare meglio il dolore post-operatorio, poiché è in grado di ridurlo. La possibilità di ridurre o prevenire il dolore post-operatorio mediante il trattamento algico prima dello stimolo doloroso è noto come Preemptive Analgesia (Review Amantea e Coll).

Le basi razionali della preemptive analgesia sono da ricercare nei progressi dell’ultimo decennio a livello della fisiopatologia del dolore post-operatorio. L’evento chirurgico determina a livello periferico la liberazione di varie sostanze che a livello centrale sono responsabili della percezione del dolore. L’uso di presidi analgesici prima che queste modificazioni periferiche vengano elaborate a livello centrale consente la riduzione del dolore.

In regime di day-surgery una buona preemptive analgesia si può effettuare mediante : FANS, deboli oppiacei (Tramadolo), tecniche di blocco tronculare  e tecniche di infiltrazione della ferita chirurgica con anestetici locali a lunga durata d’azione (Bupivacaina, Ropivacaina). Quest’ultima possibilità è operativamente effettuabile solo con la collaborazione dei colleghi chirurghi. L’efficacia nel ridurre il dolore post-operatorio mediante tecniche di infiltrazione è scientificamente provata. I pazienti  infiltrati rispetto ai gruppi placebo hanno presentato significative riduzioni del dolore post-operatorio  sino a 10 giorni dall’intervento dopo appendicectomia, erniorrafia, tonsillectomia. Inoltre è da rilevare che l’infiltrazione con Bupivacaina  o Ropivacaina della ferita chirurgica non altera il processo di guarigione né espone al pericolo di infezioni.

 

Autori: Amantea B., Gemelli  A., Migliorini F., Maletta M., Perciaccante L., Santangelo E.

 

Bibliografia

· Amantea B., Gemelli A., Maletta M., et all. “ L’impiego clinico della pre-emptive  analgesia” in terapia antalgica 1997,  a cura di Ambrosio F . et all.

·  Brown D .J. Atlante di Anestesia Regionale. Edito Delfino 1995.

·  Miller R.D. Trattato di Anestesia. Edito Delfino 1992.

·  White P. Ambulatory Anesthesia and Surgery 1997.

 

 

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Blocco Interscalenico

Ideale per ridurre una lussazione della spalla, è difficile bloccare il n.ulnare ed e inevitabile il blocco del n. frenico.

Rischi: iniezione subaracnoidea, o intravascolare (a. vertebrale) blocco epidurale.

Reperti anatomici: Anatomia del Plesso, Laringe, M. Sternocleidomastoideo, Vena Giugulare Esterna

Il blocco viene eseguito a livello del corpo vertebrale di C6 (processo trasverso = tubercolo di Chassignac) fondamentale è l'identificazione della doccia interscalenica.

Posizione: pz supino testa ruotata controlateralmente, braccia aderenti ai fianchi, si evidenzia il m sternocleidomastoideo si identifica il margine laterale del capo clavicolare ( altezza C6 o cartilagine cricoide), si fanno scivolare le dita sul ventre del m scaleno ant. spostandolo posteriormente, e quindi nella doccia interscalenica. si introduce l'ago in direzione caudale lievemente posteriore ricercando le parestesie allorchè si introducono 15-25 anche 40 ml per interventi chirurgici sulla spalla.

 

Blocco sovraclaveare:

Indicato per interventi su qualunque parte dell'arto sup. nessun ramo nervoso è risparmiato dal blocco; in caso di interventi sulla spalla bisogna aggiungere un blocco del plesso brachiale superficiale per ottenere l'anestesia cutanea adeguata.

Anatomia: Anatomia del Plesso, rapporto tra questi e la I Costa, l'Art. Succlavia e la Cupola Pleurica.

Rischi: Puntura intravascolare, PNX soprattutto se si dirige l'ago medialmente, 30 - 50% dei casi vi è blocco del n frenico.

 

Tecnica Classica di Kulenkampff

Posizione: pz supino testa ruotata controlateralmente senza guanciale, braccia aderenti ai fianchi, l'ago si introduce circa un centimetro sopra il punto medio della clavicola (22G di 5 cm) parallelamente al collo, alla profondità di 3 - 4 cm (pz. taglia media) si prende contatto con la I costa spostando l'ago di pochi mm per volta in senso antero--posteriore quando si evocano parestesie si introduce l'anestetico.

 

Tecnica del Filo di Piombo

Posizione: stessa posizione, l'ago va introdotto con un'angolazione di 90° rispetto alla tecnica precedente ricercando il margine laterale del capo clavicolare dello sternocleidomastoideo in prossimità dell'inserzione sulla clavicola. poichè il plesso B è situato in posizionecefalo-posteriore rispetto alla'arteria S. è possibile evocare parestesie prima di incontrare la I costa, quindi si introducono circa 30 ml di A L

Blocco Ascellare

Indicato per tutti gli interventi da eseguire sull'avambraccio e sulla mano

rischi. puntura intravascolare danno nervoso (tranne e si usa l'eletroneurostimolatore che aumenta notevolmente la riuscita del blocco e annulla quasi del tutto i rischi citati)

Anatomia: rami nervosi da bloccare e rapporo con vasi adiacenti e struttura muscoloscheletrica.

Posizione: pz supino con braccio abdotto di 90° e avambraccio flesso di 90°, testa ruotata controlateralmente. il blocco viene eseguito distalmente al cavo ascellare, marginalmente alla regione coperta dai peli; tenendo presente i rapporti anatomici si può suddividere la regione in 4 quadranti con al centro l'rt. ascellare, troveremo quindi: QSE n mediano, QIE n ulnare, QII n radiale, QSI V brachiale e in profondità nel contesto del muscolo coraco-brachiale il n muscolocutaneo. punto d'iniezione dopo aver individuato l'arteria e tenendo presente quanto detto si può optare o con puntura e infiltrazione a ventaglio (considerando che i nervi decorrono in una guaina neurovascolare) distribuendo l'AL sopra e sotto l'art. ascellare; oppure utilizzando l'elettroneurostimolatore ago da 5 cm, si ricerca nervo per nervo la risposta neuromotoria allo stimolo elettrico e si infiltra localmente 2 ml circa di AL per nervo. Importante se il chirurgo ritiene importante l'uso della fascia ischemica è necessario effettuare il blocco del n intercostobrachiale ricercandolo con una puntura a fascia sottocutanea all'altezza dello stesso punto d'iniezione con un ago da 3.5 cm.

 

Blocchi del nervo sciatico

Il nervo sciatico è il più grosso nervo, misura circa 2 cm di diametro. E' formato dall'unione dei rami anteriori del 4° e del 5° nervo lombare e del 1°, 2° e 3° nervo sacrale. Decorre all'esterno della pelvi passando attraverso il grande forame ischiatico, tra la tuberosità ischiatica ed il grande trocantere, lungo la parte posteriore della coscia. Si suddivide nel nervo tibiale e nel nervo sciatico-popliteo esterno. Il blocco anestetico di questo nervo lo si può eseguire mediante accessi differenti: per via posteriore alla coscia, per via posteriore alla natica e per via anteriore.

Via posteriore alla natica

È di gran lunga la più facile da eseguire, sconsigliata, per il paziente traumatizzato, poiché lo obbliga ad assumere il decubito laterale. Descritta da Labat nel 1923 è, attualmente la più conosciuta e praticata. È la via psicologicamente più accetta dal paziente, in quanto essa, viene assimilata per zona e posizione all'iniezione intramuscolare.

Posizione e tecnica:

Si sistema il paziente sul fianco opposto a quello del blocco, con la coscia del lato da bloccare flessa di 40°, ginocchio piegato e con l'arto sottostante allungato. Si disegna con una matita dermografica, tra spina iliaca posterior-superiore ed il grande trocantere, un segmento; dal punto di mezzo di esso di traccia, verso il basso, un tratto perpendicolare di due dita trasverse (circa 4 cm). L'estremità distale di tale perpendicolare rappresenta il punto di iniezione. Messosi alle spalle del paziente e dopo aver praticato un bottone di anestesia cutanea, si introduce, perpendicolarmente alla cute, un ago fornito di mandrino da 20-21 G, lungo 10 cm ed a punta corta, per 6-8 cm. Appena il paziente avverte parestesie (riferite come scossa elettrica alla gamba ed al piede) ci si ferma, si sfila il mandrino, si innesta la siringa e si aspira per verificare l'assenza di sangue. Ove mai l'ago entrasse in collisione con l'osso (margine del grande forame ischiatico o spina ischiatica) e non fossero state evocate le parestesie non bisogna mai andrea avanti più di 2 cm. E' preferibile ritirare l'ago e reintrodurlo un poco più sopra o più sotto il precedente punto d'iniezione. Sono sufficienti 20-25 ml di anestetico ( mepivacaina al 2% o bupivacaina allo 0,5 % o chirocaina allo 0,5% o 0,75%) per anestetizzare per 2-3 ore, di regola con blocco motorio, l'area innervata, con un tempo di induzione variante dai 10 ai 15 minuti. Le indicazioni sono rappresentate da manipolazioni al ginocchio ed alla coscia, piccoli interventi nella zona posteriore e centrale della coscia e del poplite, da interventi e manipolazioni su piede e sulla gamba a partire da 5 cm sotto il bordo inferiore della rotula, da diagnostica differenziale del dolore dell'arto inferiore e dall'analgesia estemporanea delle sciatalgie.

Rara, ma possibile, per errore di tecnica, è la puntura dell'intestino. Ciò si può verificare quando l'ago erroneamente viene diretto verso il bacino attraverso il grande forame ischiatico.

Via posteriore alla coscia

Posizione e tecnica:

Il paziente va sistemato in decubito prono. Si disinfetta e si delimitata l'area con teli sterili. Si segna con una matita dermografica il punto di repere situato 2 cm sotto il punto medio della piega glutea. Si punge la cute perpendicolarmente con un ago da 22 G, lungo 5-6 cm. L'ago attraversa il piano sottocutaneo, la fascia femorale e raggiunge l'interstizio tra il muscolo bicipite femorale, lateralmente ed il muscolo semimembranoso, medialmente. Quì incontra il nervo che si individua evocando le parestesie. Se queste non vengono suscitate e si è penetrati per oltre 5 cm, dal piano cutaneo, è opportuno ritirare l'ago di qualche cm, riprovando in direzione laterale o mediale, con movimenti a ventaglio. Appena si è certi che la punta dell'ago si trova sul nervo si iniettano, previa aspirazione, 15 ml si soluzione anestetica (mepivacaina al 2% o bupivacaina allo 0.50% o chirocaina allo 05% o 0,75%). L'induzione dell'anestesia è di circa 10 minuti. Le indicazioni chirurgiche di questo blocco sono rappresentate dagli interventi eseguiti nei limiti del territorio sensitivo del nervo sciatico, distalmente al punto di infiltrazione. In pratica interventi sulle dita, sui due terzi inferiori della gamba (associato al blocco del nervo crurale) e della coscia (associato al blocco del plesso lombare). Le indicazioni diagnostiche e quelle terapeutiche (terapia antalgica estemporanea) sono limitate. Date le limitate indicazioni risulta la meno praticata delle tecniche di blocco del nervo sciatico, anche se estremamente facile.

 

Via anteriore

L'accesso anteriore è certamente il più difficoltoso ma ha un vantaggio non trascurabile. Questo blocco, infatti, può essere eseguito senza mobilizzare il paziente, specie se si interviene su di un arto fratturato. Se si deve associare al blocco "3 in 1", inoltre, non vi è bisogno di ulteriore preparazione, data la contiguità dei punti di repere e psicologicamente può essere maggiormente gradito dal paziente.
Dovendo raggiungere il nervo sciatico dalla faccia anteriore della coscia si deve considerare che esso è un elemento che è situato molto profondamente, tra la grande tuberosità ischiatica ed il piccolo trocantere. Infatti bisogna superare tutte le masse muscolari della coscia, molto al di fuori dei vasi femorali, per poter raggiungere il nervo sciatico.

Posizione e tecnica:

Il paziente è posto in decubito dorsale e con l'anca in atteggiamento di estensione e di rotazione interna.
Con una matita dermografica si segnano sulla cute i seguenti punti di repere:

1.      Un primo segmento, ricalcante l'arcata crurale, che congiunge la spina iliaca anterior superiore alla spina del pube e che va diviso in tre parti uguali. 

2.      Un  secondo segmento parallelo al precedente e passante per il grande trocantere; questo segmento corrisponde alla linea intertrocanterica.

3.      Un terzo segmento condotto perpendicolarmente dal punto di unione del terzo interno con il terzo medio dell'arcata crurale: tale perpendicolare incrocia il secondo segmento proprio nel punto che è il sito d'iniezione.

Bisogna usare un ago lungo 8-10 cm, con mandrino, e di calibro 22 G. Un ago spinale va bene. L'introduzione dell'ago si fa in due tempi. Inizialmente si ricerca il contatto osseo del piccolo trocantere. Infatti si introduce l'ago perpendicolarmente o leggermente orientato all'esterno nel punto di repere che in realtà è collocato in corrispondenza del piccolo trocantere. Appena si avverte il contatto osseo si effettua la seconda manovra. Si ritira l'ago in modo da orientarlo più perpendicolarmente o poco medialmente, scapolando il femore per raggiungere la guaina neurovascolare che contiene il nervo sciatico. Questo piano si trova 3-5 cm più profondamente del punto di collisione con il femore ed è agevolmente reperibile con la tecnica della minor resistenza. Si innesta sull'ago una siringa da 10 ml, a basso attrito, piena d'aria. Si aspira per verificare che la punta non sia in un vaso. Quindi si progredisce esercitando con il pollice una leggera pressione sul pistone, appena sufficiente per comprimere l'aria nella siringa ma insufficiente per iniettarla. Contemporaneamente l'altra aiuta la progressione dell'ago lentamente e soprattutto regolarmente. Non appena la punta dell'ago si affaccia nella guaina neurovascolare il pollice percepisce una netta e caratteristica sensazione di perdita di resistenza. A questo punto, anche in assenza di parestesie, si iniettano 20-25 ml di mepivacaina all'1% o di bupivacaina allo 0,25% o chirocaina allo 05% o 0,75%.Questo è un'approccio scevro da complicanze se si esclude la sempre possibile iniezione intravasale accidentale.

 

Blocco del nervo femorale

Il nervo femorale è la branca terminale più voluminosa del plesso lombare e nasce da tre radici L2, L3, L4. Decorre dal plesso lombare nel solco tra il grande psoas e i muscoli iliaci, e entra nella porzione anteriore della coscia passando profondamente al legamento inguinale quando questo viene a trovarsi anteriormente al muscolo ileopsoas e un poco lateralmente all'arteria femorale. Immediatamente sotto al legamento, o a volte anche sopra di esso, il nervo si divide sfioccandosi in due fasci, uno anteriore ed uno posteriore. I rami anteriori innervano la cute che copre la superficie anteriore della coscia, lungo il muscolo sartorio. Il ramo posteriore innerva il muscolo quadricipite, l'articolazione del ginocchio ed il suo legamento mediale e raggiunge il nervo safeno. Questo nervo, insieme alla vena grande safena, decorre sul lato mediale del polpaccio, dove si distribuisce alla cute fino al malleolo mediale.

 

Posizione e tecnica:

Il nervo femorale si blocca alla sua emergenza alla coscia, immediatamente sotto al legamento inguinale, nella parte superiore del triangolo di Scarpa. E' una tecnica estremamente facile e riesce praticamente sempre. Si trova il punto di iniezione palpando i battiti dell'arteria femorale, in genere sotto il punto medio del legamento inguinale. Si punge la cute perpendicolarmente con un ago sottile e relativamente corto (3-5 cm) appena lateralmente ed al di fuori del vaso, ad una profondità di 3,5-4 cm: cioè ad una profondità poco maggiore dell'arteria. Posizionato l'ago si osserva il tipico pulsare consensuale dell'ago libero dalla mano dell'anestesista. Prima di iniettare si verifica con l'aspirazione l'assenza di sangue. Se si punge l'arteria, come a volte capita, bisogna operare una compressione per 5-10 minuti per ridurre al minimo la formazione dell'ematoma. Si iniettano quindi 20 ml di mepivacaina all'2% o bupivacaina allo 0,25%, o chirocaina allo 0,5% o 0,75% muovendo l'ago a ventaglio, dalla parete dell'arteria ed in fuori e dalla profondità fin al tessuto sottocutaneo. In pratica bisogna realizzare uno sbarramento di anestetico locale nel quale tutti i rami, già divisi, si trovino regolarmente bloccati. La ricerca delle parestesie non è necessaria, ma se accade di evocare formicoli al ginocchio ed alla superficie mediale della gamba si può iniettare in quel punto metà della soluzione anestetica.

Un segno costante della riuscita del blocco è l'impossibilità da parte del paziente di estendere la gamba sulla coscia per paralisi del quadricipite.

Le indicazioni al blocco del nervo femorale sono rappresentate dagli interventi effettuati rigorosamente nei limiti del suo territorio sensitivo (muscolo quadricipite, superficie antero-mediale della coscia, superficie mediale della gamba e del piede.

Complicanze

Unica complicanza di rilievo è l'iniezione intravasale accidentale. Per questo blocco, oltre quelle classiche, tra le controindicazioni, bisogna considerare le adenopatie della regione inguino-femorale.

 

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Ultimo Aggiornamento aprile 2008